آیا یک برنامه مزیت Medicare می تواند شما را رها کند؟

محتوا

• برنامه مزیت Medicare چیست؟
• سازمان نگهداري بهداشت (HMO)
• سازمان ارائه دهنده ترجیحی (PPO)
• برنامه نیازهای ویژه (SNP)
• حساب پس انداز پزشکی (MSA)
• هزینه ویژه خدمات (PFFS)
• مزیت Medicare و ESRD
• چرا ممکن است من برنامه مزیت Medicare خود را از دست بدهم؟
• قرارداد غیرقانونی
• برنامه ریزی اعلامیه سالانه تغییر
• انتقال (تغییر آدرس)
• عدم پرداخت
• چه کسی واجد شرایط برای برنامه مزیت مدیکر است؟
• SNP چیست؟
• برنامه های نیازهای ویژه برای شرایط مزمن (C-SNP)
• برنامه های نیازهای ویژه نهادی (I-SNPs)
• برنامه های نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه (D-SNP)
• اگر برنامه من تغییر کند چه کاری باید انجام دهم؟
• چه زمانی برای ثبت نام در یک برنامه جدید
• غذای آماده

• یک برنامه مزیت Medicare نمی تواند شما را به دلیل وضعیت سلامتی یا بیماری از بین ببرد.
• اگر نتوانید حق بیمه خود را در یک دوره زمانی خاص دریافت کنید ، ممکن است برنامه شما را رها کند.
• همچنین اگر دیگر توسط شرکت بیمه ارائه نشود ، یا توسط مراکز خدمات پزشکی و خدمات پزشکی Medicaid تجدید نشود یا در منطقه شما در دسترس نباشد ، ممکن است برنامه خود را از دست بدهید.
• اگر به طور منظم واجد شرایط نیستید مزیت مدیکر با توجه به بیماری کلیوی مرحله نهایی ، ممکن است شما در یک برنامه ویژه نیازمند شوید.

اگر در حال حاضر یک برنامه مزیت Medicare دارید ، ممکن است نگران باشید که تغییر شرایط می تواند باعث شود این طرح شما را رها کند و شما را بدون پوشش ترک کند.

خبر خوب این است که Medicare Advantage به دلیل وضعیت سلامتی یا بیماری نمی تواند شما را رها کند. اما از دست دادن پوشش به دلایل دیگر ممکن است.

به عنوان مثال ، اگر حق بیمه خود را در مدت زمان پرداخت برنامه برای عدم پرداخت هزینه پرداخت نكنید ، می توانید كاهش یابد. اگر دیگر در منطقه شما یا از طریق Medicare ارائه نشود ، برنامه شما می تواند شما را رها کند.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد چرایی برنامه های Medicare Advantage ممکن است پوشش شما ، چگونگی یافتن یک طرح جدید و موارد دیگر را بخوانید.

برنامه مزیت Medicare چیست؟

مزیت Medicare (قسمت C) نوعی بیمه درمانی است که از شرکتهای بیمه خصوصی خریداری می شود. به طور معمول پوشش اضافی فراتر از آنچه Medicare اصلی (قسمت A و Part B) ارائه می دهد ، فراهم می کند. برنامه های مزایای مدیکر متفاوت است ، اما بیشتر آنها شامل پوشش داروهای تجویزی و همچنین بینایی و مراقبت از دندان می شوند.

برنامه های مزایای Medicare مسئله تضمین شده است. این بدان معنی است که پذیرش در این برنامه را تضمین کرده اید ، به شرط آنکه در منطقه خدمات برنامه زندگی کنید و واجد شرایط Medicare اصلی باشید. تنها استثناء این قاعده این است که اگر شما مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) باشید ، که بعداً با جزئیات بیشتری در مورد آنها صحبت خواهیم کرد.

ممکن است شما بتوانید از بین چندین نوع مختلف برنامه Medicare Advantage یکی را انتخاب کنید. ما در بخش های زیر نگاهی دقیق تر به اینها خواهیم انداخت.

سازمان نگهداري بهداشت (HMO)

HMO ها از شما می خواهند كه از پزشكان ، بیمارستانها و سایر ارائه دهندگان در یك شبكه خاص استفاده كنید ، مگر در موارد اضطراری.

سازمان ارائه دهنده ترجیحی (PPO)

PPO به شما امکان می دهد از پزشکان ، بیمارستان ها و سایر ارائه دهندگان استفاده کنید که هم در داخل و هم در خارج از یک شبکه خاص قرار دارند. به خاطر داشته باشید که ارائه دهندگان خارج از شبکه به طور کلی هزینه های بیشتری خواهند داشت.

برنامه نیازهای ویژه (SNP)

SNP ها برای افرادی که درآمد محدود دارند و شرایط بهداشتی خاصی دارند ، پوشش می دهند. اینها شامل طیف گسترده ای از شرایط و بیماریهای مزمن ، از جمله زوال عقل ، دیابت ، ESRD و نارسایی قلبی است.

SNP ها همچنین برای افراد در اماکن مسکونی ، مانند خانه سالمندان و کسانی که واجد شرایط مراقبت از خانه پرستاری هستند ، در دسترس است.

به علاوه ، SNP ها شامل پوشش داروهای تجویزی هستند.

حساب پس انداز پزشکی (MSA)

این طرح ها گزینه های طرح بیمه با کسر بالا را با یک حساب پس انداز پزشکی که شما بطور خاص برای تأمین هزینه های مراقبت های بهداشتی استفاده می کنید ترکیب می کند. MSA شامل پوشش داروهای تجویزی نیست.

هزینه ویژه خدمات (PFFS)

A PFFS یک برنامه پرداخت ویژه است که انعطاف پذیری ارائه دهنده را ارائه می دهد. با داشتن PFFS ، شما می توانید هر ارائه دهنده تأیید شده توسط مدیکر را که شرایط پرداخت را می پذیرد و مایل است با شما رفتار کند ، مشاهده کنید. بسیاری از افراد با برنامه PFFS همچنین برای پوشش داروهای تجویزی در مدیکر قسمت D ثبت نام می کنند.

مزیت Medicare و ESRD

یک استثناء در قانون پذیرش تضمین شده برای ثبت نام کنندگان جدید برای افرادی که ESRD دارند. اگر ESRD دارید و پیوند کلیه نداشته اید ، ممکن است شما نتوانید هر برنامه Medicare Advantage را که دوست دارید انتخاب کنید.

برخی گزینه ها مانند SNP وجود دارد. Medicare اورجینال همچنین در دسترس افراد مبتلا به ESRD است.

اگر ESRD را در حالی که در برنامه Medicare Advantage قرار دارید توسعه دهید ، به دلیل تشخیص خود از بین نخواهید رفت. اگر برنامه فعلی Medicare Advantage به هر دلیلی در دسترس نباشد ، به شما یک گزینه یک بار داده می شود تا یک برنامه Medicare Advantage متفاوت را انتخاب کنید.

چرا ممکن است من برنامه مزیت Medicare خود را از دست بدهم؟

برنامه های Medicare Advantage معمولاً هر سال به طور خودکار تمدید می شوند. اما در برخی موارد ، برنامه یا پوشش شما ممکن است پایان یابد. اگر این اتفاق بیفتد ، از طرف ارائه دهنده برنامه خود ، Medicare یا هر دو ، اعلانی دریافت خواهید کرد.

بخش های زیر جزئیات مربوط به دلایلی را که شما می توانید برنامه Medicare Advantage خود را از دست بدهید ، ارائه می دهد.

قرارداد غیرقانونی

هر طرح مزایای مدیکر یک روند بررسی و تجدید سالانه توسط مرکز خدمات مدیکر و خدمات پزشکی (CMS) انجام می شود. بعضی اوقات ، CMS ممکن است تصمیم بگیرد که طرح خاصی را متوقف کند. یک بیمه گذار همچنین ممکن است تصمیم به قطع برنامه ای بگیرد و آن را برای صاحبان اصلی مدیکر غیرقابل دسترسی کند.

اگر در یک برنامه مزیت مدیکر ثبت نام کرده باشید که به هر دلیلی قطع می شود ، یک اعلامیه غیرقانونی برنامه دریافت خواهید کرد. به شما اطلاع می دهد که برنامه شما در ژانویه سال تقویم بعدی ، مدیکر را ترک می کند و در مورد گزینه های خود برای پوشش اطلاعاتی به شما اطلاع می دهد.

اعلامیه غیرقانونی باید در ماه اکتبر وارد شود. سپس ، در ماه نوامبر ، نامه دوم دریافت خواهید کرد. این به شما یادآوری می کند که به زودی پوشش از طریق برنامه فعلی شما پایان می یابد.

شما باید تا 31 دسامبر برنامه دیگری را انتخاب کنید. اگر تا این تاریخ یکی را انتخاب نکنید ، به طور خودکار در Medicare اصلی ثبت نام خواهید کرد. پوشش اصلی Medicare شما از اول ژانویه آغاز می شود.

برنامه ریزی اعلامیه سالانه تغییر

اگر برنامه Medicare Advantage دارید ، هر سپتامبر نامه ای دریافت خواهید کرد که هرگونه تغییر در برنامه شما را نشان می دهد.

اعلامیه سالانه نامه تغییر مستقیماً از طرف بیمه گر شما خواهد بود ، نه از Medicare. این تغییراتی را که می توانید انتظار داشته باشید ، از ژانویه سال تقویم بعدی توضیح می دهد.

این تغییرات ممکن است شامل به روزرسانی های منطقه خدمات برنامه باشد. اگر در منطقه ای زندگی می کنید که دیگر تحت پوشش قرار نمی گیرد ، باید یک نقشه جدید را انتخاب کنید که به منطقه شما خدمت کند. اگر یکی را انتخاب نکنید ، به طور خودکار در Medicare اصلی ثبت نام خواهید کرد. پوشش اصلی Medicare شما از اول ژانویه آغاز می شود.

انتقال (تغییر آدرس)

اگر در حال حرکت هستید ، بررسی کنید که آیا آدرس جدید شما در محدوده خدمات برنامه شما قرار دارد یا خیر. تصور نکنید که پوشش شما همچنان ادامه خواهد یافت ، حتی اگر از آدرس فعلی خود فاصله نگیرید.

در اکثر موارد ، حرکت یک دوره ثبت نام ویژه را شروع می کند که عموماً از تاریخ حرکت شما 3 ماه طول می کشد. در این مدت ، شما می توانید یک طرح دیگر را انتخاب کنید.

عدم پرداخت

اگر پرداخت حق بیمه برنامه خود را متوقف کنید ، در نهایت پوشش خود را از دست خواهید داد. هر بیمه گذار با این وضعیت متفاوت رفتار می کند اما معمولاً می تواند در مورد گزینه های پوشش شما توصیه هایی کند.

اگر در پرداخت حق بیمه خود مشکل دارید ، با خط کمک بیمه یا بخش خدمات مشتری تماس بگیرید و به آنها اطلاع دهید. در برخی شرایط ، آنها ممکن است بتوانند با شما در گزینه های پرداخت کار کنند یا شما را در جهت پوشش که می توانید هزینه کنید یا عاری از حق بیمه است ، به شما نشان دهند.

چه کسی واجد شرایط برای برنامه مزیت مدیکر است؟

اگر واجد شرایط Medicare اصلی باشید ، به احتمال زیاد واجد شرایط دریافت برنامه Medicare Advantage (قسمت C) هستید. می توانید از بین بسیاری از برنامه های مزیت Medicare انتخاب کنید. به خاطر داشته باشید که هرکدام مناطق خاصی را ارائه می دهند ، و فقط می توانید طرحی را که در منطقه شما موجود است ، تهیه کنید.

Medicare اصلی در دسترس افراد سنی 65 سال و بالاتر است ، مشروط بر اینکه شهروندان آمریکایی باشند یا ساکنان طولانی مدت باشند. مدیکر همچنین برای افراد در هر سنی که دارای معلولیت و شرایط سلامتی خاصی هستند نیز در دسترس است.

یک برنامه مزیت Medicare نمی تواند پوشش شما را به دلیل شرایط پزشکی پیش رو نفی کند. هنگامی که درخواست می کنید ، باید پرسشنامه مختصری در مورد سلامتی خود و سایر داروهایی که مصرف می کنید ، پر کنید. همچنین از شما سؤال می شود که آیا در حال حاضر ESRD دارید.

اگر ESRD دارید ، به احتمال زیاد در مورد ثبت نام در SNP اطلاعاتی کسب خواهید کرد. اگر ESRD را پس از ثبت نام در یک برنامه Advantage توسعه دهید ، می توانید برنامه خود را حفظ کنید. همچنین اگر گزینه ای بهتر برای شما باشد ، می توانید به SNP تغییر دهید.

در سال 2016 ، کنگره تصویب قانون درمان قرن بیست و یکم ، که گزینه های برنامه برای افراد مبتلا به ESRD را گسترش می دهد. قانون جدید به افراد دارای ESRD اجازه می دهد كه از اول ژانویه 2021 واجد شرایط برای برنامه های Medicare Advantage باشند.

اگر واجد شرایط دریافت SNP نیز باشید ، ممکن است همچنان پوشش این نوع برنامه را ترجیح دهید. قبل از ثبت نام آزاد ، برنامه های مختلف موجود در منطقه خود را مرور کنید و برنامه ای را انتخاب کنید که متناسب با نیازهای پوشش و وضعیت مالی شما باشد.

SNP چیست؟

SNP ها به گونه ای طراحی شده اند که پوشش بیمه درمانی را برای افرادی که واجد شرایط مدیکر هستند و حداقل یکی از معیارهای زیر را دارند:

• شما یک بیماری ناتوان کننده یا مزمن یا بیماری پزشکی دارید.
• شما در خانه سالمندان یا نوع دیگری از خدمات مراقبت طولانی مدت زندگی می کنید.
• شما به مراقبت پرستاری در خانه احتیاج دارید.
• شما واجد شرایط برای Medicare و Medicaid هستید.

اگر SNP دارید ، تمام نیازها و مراقبت های پزشکی شما از طریق برنامه شما هماهنگ می شود.

SNP از نظر در دسترس بودن متفاوت است. همه برنامه ها در هر منطقه یا ایالت محلی موجود نیست.

اگر نیازهای شما تغییر کند و شما دیگر واجد شرایط دریافت SNP نباشید ، پوشش شما در یک دوره خاص فیض خاتمه می یابد ، که ممکن است از برنامه به برنامه دیگر متفاوت باشد. در طول دوره فیض ، شما می توانید در یک برنامه متفاوت ثبت نام کنید که متناسب با نیازهای فعلی شما باشد.

سه نوع SNP وجود دارد. هر کدام برای رفع نیازهای گروههای خاصی از افراد طراحی شده اند.

برنامه های نیازهای ویژه برای شرایط مزمن (C-SNP)

C-SNP ها برای افرادی است که شرایط ناتوان کننده یا مزمن دارند.

SNP های Medicare ، عضویت در هر طرح را برای گروههای خاصی از افراد ، مانند افراد با شرایط پزشکی خاص ، محدود می کند. به عنوان مثال ، یک گروه SNP ممکن است فقط برای مبتلایان به HIV یا ایدز باز باشد. یکی دیگر از افراد فقط می تواند کسانی که نارسایی مزمن قلبی ، بیماری کبد در مرحله انتهایی یا اختلالات خود ایمنی دارند را ثبت نام کنند.

این سطح از تمرکز به هر برنامه کمک می کند تا یک فرمول را ایجاد کند که دسترسی به داروهای خاص اعضای آن ممکن باشد لازم باشد. همچنین به اعضای کمک می کند تا به برخی از معالجات پزشکی مورد نیاز خود دسترسی پیدا کنند.

برنامه های نیازهای ویژه نهادی (I-SNPs)

اگر 90 روز یا بیشتر در یک مرکز پزشکی بستری شوید ، می توانید واجد شرایط I-SNP شوید. این برنامه ها افرادی را که ساکن خانه های سالمندان هستند ، مراکز درمانی روانپزشکی و سایر امکانات طولانی مدت را در بر می گیرد.

برنامه های نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه (D-SNP)

اگر واجد شرایط مدیکر و Medicaid باشید ، ممکن است واجد شرایط D-SNP باشید. D-SNP ها به منظور کمک به افرادی که درآمد بسیار کمی دارند و سایر موارد پشتیبانی و مراقبت بهینه را انجام می دهند طراحی شده است.

اگر برنامه من تغییر کند چه کاری باید انجام دهم؟

اگر برنامه Medicare Advantage تغییر کند ، به شما این امکان داده می شود که در یک برنامه جدید ثبت نام کنید یا به Medicare اصلی برگردید.

ممکن است بخواهید با ارائه دهنده برنامه ای که قبلاً داشتید بچسبید اما برنامه دیگری را در منطقه خود انتخاب کنید. یا می توانید با یک بیمه گر یا نوع برنامه دیگر ، مانند یک طرح قسمت D به علاوه پوشش Medigap ، پیش بروید.

چه زمانی برای ثبت نام در یک برنامه جدید

اگر برنامه شما تغییر کند ، معمولاً یک دوره ثبت نام ویژه برای آن در دسترس است 3 ماه. در این مدت می توانید گزینه های برنامه خود را مرور کرده و برای یک طرح جدید ثبت نام کنید. شما می توانید برنامه های Medicare Advantage و Medicare Part D را از طریق ابزاری در وب سایت Medicare مقایسه کنید.

شما همچنین می توانید در هنگام ثبت نام در برنامه جدید ثبت نام کنید. این اتفاق هر سال از سال می گیرد 15 اکتبر تا 7 دسامبر. اگر هم پنجره ثبت نام ویژه خود را ثبت نام نکردید و هم ثبت نام آزاد نکردید ، پوشش شما به طور خودکار از طریق Medicare اصلی ادامه می یابد.

از آنجا که برنامه Medicare Advantage شما دیگر فعال نخواهد بود ، نمی توانید در هنگام ثبت نام آزاد Medicare Advantage در یک برنامه جدید Advantage ثبت نام کنید. این اتفاق می افتد از 1 ژانویه تا 31 مارس هر سال برای افرادی که دارای برنامه مزایای فعال مدیکر هستند.

می توانید در یک برنامه جدید در Medicare.gov یا از طریق ارائه دهنده برنامه جدید خود ثبت نام کنید.

• تصمیم بگیرید کدام نوع خدمات بهداشتی و درمانی برای شما مهم است. برخی از برنامه ها دسترسی به سالن های ورزشی و مراکز درمانی را فراهم می کند. برخی دیگر پوشش های بهداشتی اضطراری را در خارج از ایالات متحده ارائه می دهند.
• لیستی از پزشکان و ارائه دهندگان مورد نظر خود تهیه کنید ، تا اطمینان حاصل کنید که آنها در لیست ارائه دهنده برنامه هایی که در نظر دارید قرار دارند.
• بررسی کنید که آیا داروهایی که مرتباً مصرف می کنید در فرمول یک برنامه وجود دارد ، لیستی از داروهای تجویز شده توسط برنامه.
• تصمیم بگیرید که آیا به پوشش دندانپزشکی و بینایی نیاز دارید یا خیر.
• سالانه پولی را که برای درمان های پزشکی صرف می کنید اضافه کنید تا بفهمید که چقدر می توانید برای یک برنامه Medicare هزینه کنید.
• در مورد شرایط بالقوه سلامتی یا نگرانی هایی که ممکن است برای سال آینده داشته باشید فکر کنید.
• برنامه های موجود در منطقه خود را اینجا مقایسه کنید.

غذای آماده

• برنامه های Medicare Advantage به دلیل شرایط پزشکی نمی توانند شما را رها کنند.
• اگر در دسترس نباشد یا اگر دیگر به منطقه شما خدمات ندهد ، ممکن است از یک برنامه مزیت Medicare کنار گذاشته شوید.
• در صورتی که پرداختهای خود را در طی یک دوره موافقت موافقت نکرده باشید ، ممکن است از یک برنامه مزیت Medicare کنار گذاشته شوید.