سوء استفاده از مدیکر چیست؟

محتوا

• سوء استفاده از مدیکر چیست؟
• چگونه به شما بگویم آیا هدف سوء استفاده از مدیکر قرار گرفته اید یا نه
• اگر قربانی سوء استفاده از مدیکر شده اید ، چه کاری باید انجام دهید
• چه کسی سوء استفاده از Medicare را بررسی می کند؟
• غذای آماده

• سوء مصرف دارو نوعی کلاهبرداری در مراقبت های بهداشتی است که اغلب شامل ارسال ادعاهای جعلی مدیکر است.
• اشکال متداول سوء استفاده از Medicare شامل برنامه ریزی خدمات غیر ضروری پزشکی و صورتحساب نادرست خدمات یا تجهیزات است.
• با دقت خواندن صورتهای صورتحساب شما بهترین راه تشخیص در صورت قربانی سوء استفاده از مدیکر است.
• برای گزارش مشکوک سوء استفاده یا کلاهبرداری از Medicare با 800-MEDICARE (800-633-4227) تماس بگیرید.

سوء استفاده از مدیکر ، یا کلاهبرداری Medicare ، نوعی کلاهبرداری در مراقبت های بهداشتی است که بر افراد ثبت نام شده در مدیکر تأثیر می گذارد. رایج ترین نوع سوء استفاده از مدیکر ، تشکیل پرونده های نادرست یا جعلی است که مدیکر مدعی افزایش سود است.

در این مقاله ، خواهیم دید که سوء استفاده از مدیکر چیست ، چه نوع سوء استفاده از مدیکر وجود دارد ، و چگونه می توان کلاهبرداری و سوء استفاده از مدیکر را شناخت و گزارش داد.

سوء استفاده از مدیکر چیست؟

سوء استفاده از مدیکر به طور کلی شامل عملی غیرقانونی در مورد جعل ادعای Medicare برای دریافت غرامت مالی بیشتر است.

کلاهبرداری در مورد داروهای پزشکی می تواند به اشکال مختلف مانند قبض صورتحساب برای خدمات اضافی یا قرار ملاقات های لغو شده به وجود آید. این امر می تواند در هر بخشی از برنامه Medicare ، از برنامه اصلی Medicare (قسمت های A و B) گرفته تا برنامه های افزودنی های Medicare و Medicare Advantage (قسمت C) انجام شود.

موارد معمول کلاهبرداری Medicare ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• صورتحساب برای خدمات فوق و فراتر از آنچه انجام شده است
• صورتحساب برای خدماتی که اصلاً انجام نشده است
• صورتحساب برای قرارهای لغو یا عدم نمایش
• صدور صورتحساب برای کالاهایی که تحویل داده نشده و یا تهیه نشده است
• سفارش خدمات پزشکی غیر ضروری یا آزمایش برای بیماران
• سفارش لوازم پزشکی غیر ضروری برای بیماران
• دریافت ضربات و انگیزه برای مراجعه به بیماران

کلاهبرداری در مورد داروساز همچنین ممکن است سرقت هویت باشد. این زمانی است که اطلاعات Medicare شخص به سرقت رفته و از آن برای ارسال ادعاهای تقلب استفاده می شود.

انجمن ملی مبارزه با کلاهبرداری مراقبت های بهداشتی تخمین می زند که کلاهبرداری در صنعت مراقبت های بهداشتی ده ها میلیارد دلار برای دولت و مالیات دهندگان هزینه دارد. و در حالی که هیچ برآورد دقیقی از میزان کلاهبرداری مدیکر در دست نیست ، پرداختهای نادرست Medicare تنها در سال 2017 52 میلیارد دلار تخمین زده شده است. برخی از این موارد به عنوان کلاهبرداری مدیکر طبقه بندی شدند.

چگونه به شما بگویم آیا هدف سوء استفاده از مدیکر قرار گرفته اید یا نه

بهترین راه برای تعیین اینکه آیا شما هدف سوء استفاده از مدیکر بوده اید ، بررسی اعلامیه های خلاصه Medicare است. اگر در یک برنامه مزیت Medicare ثبت نام کرده اید ، می توانید صورت های صورتحساب را از برنامه خود مرور کنید.

اطلاعیه های خلاصه Medicare به شما نشان می دهد تمام خدمات Medicare Part A و Part B یا لوازم موردنیاز شما برای مدت زمان 3 ماهه برای شما قبض شده است. آنها همچنین بیانگر آنچه Medicare برای این خدمات پرداخت کرده است و حداکثر مبلغ خارج از جیب شما ممکن است به ارائه دهنده خود بدهکار باشند.

اظهارات صورتحساب برنامه مزیت Medicare باید اطلاعات مشابهی را در مورد خدمات یا منابع دریافتی شما نشان دهد.

اگر متوجه یک سرویس یا تهیه صورتحساب خود شوید که صحت ندارد ، می تواند به اشتباه خطا باشد. در برخی موارد ، برقراری تماس با دفتر می تواند به مرتب سازی این اشتباه کمک کند. اما اگر به اشتباهات مکرر در صورتحساب خود توجه کنید ، این احتمال وجود دارد که شما قربانی سوء استفاده از مدیکر یا سرقت هویت شوید.

همه کلاهبرداری های مدیکر مربوط به صورتحساب نیست. علائم دیگر سوء استفاده از مدیکر ممکن است شامل شرایطی باشد که در آن هستید:

• هزینه خدمات پیشگیرانه رایگان
• تحت فشار قرار گرفته تا خدمات غیرضروری انجام شود
• تحت فشار قرار گرفته اند تا منابع غیرضروری یا آزمایش انجام شود
• وعده های ارائه خدمات ارزان تر یا آزمایش از آنچه معمولی است
• وقتی بدهکار نیستید ، به طور مرتب یک حق الزحمه را پرداخت می کنید
• وقتی واجد شرایط دریافت یکی از آنها نیستید ، به طور معمول از واگذاری حق چاپ استفاده می کنید
• با احزاب ناخوانده ای که برنامه های Medicare را می فروشد یا بازدید شده است
• در مورد خدمات یا مزایایی که طبق برنامه خود دریافت خواهید کرد به آنها دروغ گفته است

اگر قربانی سوء استفاده از مدیکر شده اید ، چه کاری باید انجام دهید

اگر فکر می کنید که قربانی سوء استفاده از مدیکر یا کلاهبرداری شده اید ، این مواردی است که برای تهیه گزارش نیاز دارید:

• اسم شما
• شماره Medicare شما
• نام ارائه دهنده شما
• هرگونه خدمات یا مواردی که مورد تردید هستند یا کلاهبرداری به نظر می رسند
• هر گونه اطلاعات در مورد لایحه مربوط به پرداخت
• تاریخ ادعای مورد نظر

پس از آماده شدن این اطلاعات ، می توانید مستقیماً با Medicare تماس بگیرید 800-پزشکی (800-633-4227). شما قادر خواهید بود به طور مستقیم با یک عامل Medicare صحبت کنید که می تواند به شما در ارائه گزارش کلاهبرداری Medicare کمک کند.

اگر در یک برنامه مزیت Medicare ثبت نام کرده اید ، می توانید با آن تماس بگیرید 877-7SAFERX (877-772-3379).

همچنین می توانید با تماس با وی تقلب مشکوک به مدیکر را به دفتر بازرس کل گزارش دهید 800-HHS-TIPS (800-447-8477) یا تشکیل یک گزارش غیر طبقه بندی شده به صورت آنلاین. برای تهیه گزارش فیزیکی ، می توانید در دفتر بازرس کل نیز بنویسید P.O. جعبه 23489 ، واشنگتن ، دی سی 20026 (ATTN: OPERATIONS HOTLINE OIG HOTLINE).

پس از تشکیل گزارشی ، آژانس های مختلفی ادعا می کنند که آیا تقلب مدیکر مرتکب شده است یا خیر.

درنهایت ، افرادی که به تقلب در امور بهداشتی محکوم شده اند ، می توانند تا 10 سال حبس دریافت کنند. اگر این کلاهبرداری منجر به جراحت یا مرگ بیمار شود ، این حکم به مراتب شدیدتر است.

چه کسی سوء استفاده از Medicare را بررسی می کند؟

قوانين فدرال و مدني براي جلوگيري از کلاهبرداري در مراقبت هاي بهداشتي مانند سوء استفاده از مديکر وضع شده است

به عنوان مثال ، قانون ادعاهای دروغین (FCA) ارسال ادعاهای دروغین به دولت فدرال ، مانند هزینه زیاد در خدمات پزشکی یا لوازم پزشکی ، غیرقانونی بودن آن را غیرقانونی می کند.

قوانين اضافي ، مانند اساسنامه ضد كيكبك ، قانون خودپنداره پزشكان (قانون استارك) و اساسنامه تقلب در مراقبت از سلامت ، قصد دارند تا اقداماتي را كه احتمالاً تقلب در امر مراقبت هاي بهداشتي محسوب مي شود ، دلسرد كنند.

براساس این قوانین ، آژانس های متعدد پرونده سوء استفاده از مدیکر را کنترل می کنند. این آژانس ها شامل موارد زیر هستند:

• وزارت دادگستری ایالات متحده (DOJ). وزارت دادگستری وظیفه اجرای قوانینی را دارد که ممنوعیت کلاهبرداری از خدمات بهداشتی و درمانی مانند سوء استفاده از مدیکر است.
• مراکز خدمات پزشکی و دارویی (CMS). CMS بر برنامه Medicare نظارت دارد و ادعاهای مربوط به سوء استفاده و کلاهبرداری مدیکر را کنترل می کند.
• وزارت بهداشت و خدمات انسانی آمریكا (HHS). HHS بر دفتر بازرس كل و CMS نظارت دارد.
• دفتر بازرس کل HHS (OIG). OIG با انجام تحقیقات ، اعمال مجازات ها و تهیه برنامه های انطباق ، در تشخیص تقلب در مراقبت های بهداشتی کمک می کند.

پس از شناسایی کلاهبرداری مدیکر ، هر آژانس نقشی در تحقیقات و اتهام سوء استفاده از مدیکر تا حد کامل قانون ایفا می کند.

غذای آماده

سوء مصرف دارو نوعی کلاهبرداری در مراقبت های بهداشتی است که هر سال هزینه های مالیات دهندگان و دولت میلیاردها دلار دارد.

روشهای متداول سوءاستفاده از مدیکر شامل صدور صورتحساب برای روشهای غیر ضروری یا متفاوت ، سفارش لوازم یا آزمایشهای غیرضروری یا حتی سرقت اطلاعات Medicare فرد دیگر برای ارائه ادعاهای دروغین است.

اگر گمان می کنید که قربانی سوء استفاده از مدیکر هستید ، با 800-MEDICARE (800-633-4227) تماس بگیرید تا برای اطلاعات بیشتر درباره آنچه در آینده باید انجام شود با یک نماینده صحبت کنید.