راهنمای شما در مورد نحوه بازپرداخت Medicare

محتوا

• انواع بازپرداخت مدیکر
• ارائه دهنده شرکت کننده
• ارائه دهنده امتناع
• ارائه دهنده غیر شرکت کننده
• شرایط ویژه
• بازپرداخت مدیکر و قسمت A
• بازپرداخت مدیکر و قسمت B
• بازپرداخت Medicare و مزیت Medicare (قسمت C)
• بازپرداخت مدیکر و قسمت D
• بازپرداخت مدیکر و Medigap
• چگونه ادعای بازپرداخت Medicare را مطرح می کنید؟
• خط آخر

اگر شما مدیکر اصلی دارید ، بیشتر اوقات مجبور نیستید از طرح مطالبات بازپرداخت نگران باشید. با این حال ، قوانین Medicare Advantage و Medicare Part D کمی متفاوت هستند.

مراکز Medicare و Medicaid (CMS) نرخ بازپرداخت برای کلیه خدمات و تجهیزات ارائه شده به گیرندگان Medicare را تعیین می کند. وقتی یک ارائه دهنده وظیفه را می پذیرد ، آنها قبول می کنند که هزینه های تعیین شده توسط Medicare را بپذیرند. ارائه دهندگان نمی توانند برای تفاوت بین نرخ عادی و هزینه های تعیین شده Medicare ، شما را پرداخت کنند. بیشترین پرداخت های Medicare به ارائه دهندگان خدمات تحت پوشش قسمت A و Part B ارسال می شود.

به خاطر داشته باشید ، شما هنوز هم مسئول پرداخت هرگونه بازپرداخت ، تضمین سکه و کسرهایی هستید که مدیون آنها هستید.

براساس بنیاد خانواده کایزر ، پرداختهای Medicare در سال 731 میلیارد دلار برای خدمات به افراد تحت پوشش پرداخت شده است. پنجاه و پنج درصد آن مربوط به قطعات A و B ، 32 درصد برای پرداخت مزیت Medicare و 13 درصد برای داروهای تحت پوشش D بود.

انواع بازپرداخت مدیکر

بیایید به انواع اصلی ارائه دهندگان Medicare برای اصلی Medicare (قسمت A و B) و نحوه عملکرد بازپرداخت بپردازیم.

ارائه دهنده شرکت کننده

بیشتر ارائه دهندگان تحت این دسته قرار می گیرند. آنها قراردادی را با مدیکر امضا کرده اند تا تکالیف را بپذیرند. آنها موافقت می كنند كه نرخ تعیین شده CMS برای خدمات تحت پوشش را بپذیرند. ارائه دهندگان به طور مستقیم Medicare را تأمین می کنند ، و لازم نیست درخواست بازپرداخت را مطرح کنید.

در موارد نادری ، ارائه دهنده ممکن است از طرح دعوی خودداری کند یا امتناع ورزد و ممکن است مستقیماً شما را برای ارائه خدمات به شما صورتحساب دهد. اما اگر تکلیف را بپذیرند ، آنها مسئول تشکیل پرونده هستند.

اگر سعی کرده اید ارائه دهنده را برای شکایت مطرح کنید و آنها از این امر امتناع ورزند ، می توانید با تماس با شماره 1-800-MEDICARE یا خط تلفن کلاهبرداری بازرس کل با شماره 800-HHS-TIPS گزارش دهید.

اگر در ارائه پرونده برای ارائه دهنده ناموفق بودید ، می توانید برای بازپرداخت با پیمانکار اداری Medicare (MAC) خود اقدام کنید. کمی بعداً در مورد جزئیات صحبت خواهیم کرد.

ارائه دهنده امتناع

این ارائه دهندگان Medicare را قبول نمی کنند و قراردادی را امضا کرده اند که از این امر مستثنی است. اگر به یک ارائه دهنده انصراف مراجعه می کنید ، باید کلیه خدمات را بپردازید. نرخ ممکن است بالاتر از هزینه های مدیکر باشد ، و شما نمی توانید برای این اتهامات ادعا کنید ، مگر اینکه آنها بخشی از مراقبت های پزشکی فوری باشند. شما مسئول پرداخت مستقیم به ارائه دهنده هستید.

ارائه دهنده باید اطلاعاتی درباره هزینه های آنها به شما بدهد. این ایده خوبی است که تأیید کنید که ارائه دهنده وظیفه Medicare را برای جلوگیری از هزینه بالاتر یا غیر منتظره قبول می کند. ارائه دهندگان رد کردن ، کوچکترین گروه هستند. یک نمونه از ارائه دهنده خدمات پسندیده ، روانپزشکی است که بسیاری از آنها مدیکر را نمی پذیرند.

ارائه دهنده غیر شرکت کننده

اگر ارائه دهنده شرکت کننده شرکت کننده نیست ، این بدان معنی است که آنها واگذاری را قبول نمی کنند. آنها ممکن است بیماران مدیکر را قبول کنند ، اما آنها قبول نکرده اند که نرخ تعیین شده Medicare برای خدمات را بپذیرند.

این ممکن است بدان معنا باشد که شما باید 15 درصد بیشتر از نرخ مصوب Medicare برای یک سرویس پرداخت کنید. ایالت ها می توانند این نرخ را تا 5 درصد شارژ محدود کنند ، که آن را "هزینه محدود کننده" نیز می نامند. این حداکثر مبلغی است که می تواند پس از 20 درصد شرکت های بیمه ای به بیماران مدیکر پرداخت شود.

ارائه دهندگان غیر شرکت کننده ممکن است هنوز برخی از پرداخت ها از مدیکر را برای خدمات خاص اما نه همه قبول کنند. با این حال ، تجهیزات پزشکی با دوام (DME) تحت قانون بار محدود کننده قرار نمی گیرند.

برخی از ارائه دهندگان غیر شرکت کننده ، Medicare را پرداخت می کنند ، اما برخی دیگر ممکن است از شما بخواهند که مستقیماً آن را پرداخت کنید و ادعای Medicare خود را برای بازپرداخت ارائه دهید.

شرایط ویژه

در برخی موارد ، یک ارائه دهنده ممکن است از شما بخواهد که یک اعلامیه منافع پیشرفته (ABN) را امضا کنید ، یک فرم چشم پوشی از مسئولیت که توضیح می دهد که چرا ارائه دهنده معتقد است ممکن است یک سرویس خاص تحت پوشش Medicare نباشد. این فرم باید در مورد اینکه ارائه دهنده معتقد است ممکن است یک سرویس تحت پوشش قرار نگیرد ، کاملاً خاص باشد. این نمی تواند یک اعلامیه عمومی پتو باشد.

با امضای ABN ، شما با هزینه های مورد انتظار موافقت می کنید و مسئولیت پرداخت هزینه خدمات را در صورت عدم قبول Medicare بازپرداخت ، قبول می کنید. حتما در مورد سرویس سؤال کنید و از ارائه دهنده خود بخواهید که ابتدا ادعای خود را با مدیکر ارائه دهید. اگر این موضوع را مشخص نکنید ، مستقیماً صورتحساب شما صورت می گیرد.

بازپرداخت مدیکر و قسمت A

قسمت قسمت Medicare شامل:

• بیمارستان
• بهداشت خانه
• پرستار ماهر

اگر شرکت کننده مشارکت کننده ای باشد که تکالیف Medicare را بپذیرد ، تمام هزینه های مربوط به خدمات شما توسط Medicare تحت پوشش قرار می گیرد. شما مسئول بخش خود هستید (حق بیمه ، کسر و سکه).

در بعضی موارد ، ممکن است لازم باشد که در صورت عدم ارائه این ادعا یا در صورت دریافت صورتحساب از طرف ارائه دهنده ، به دلیل عدم ارائه قرارداد یا تأمین کننده با Medicare ، ممکن است نیاز به طرح دعوی داشته باشید.

می توانید وضعیت کلیه مطالبات هزینه تحت پوشش خود را از دو طریق بررسی کنید:

• از طریق اعلامیه خلاصه Medicare که هر 3 ماه یک بار برای شما ارسال می شود
• با ورود به سایت MyMedicare.gov برای دیدن وضعیت ادعاها

بازپرداخت مدیکر و قسمت B

قسمتهای Medicare قسمت B:

• ویزیت پزشک
• جراحی های سرپایی
• داروهای تجویز شده توسط یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی
• برخی مراقبت های پیشگیرانه مانند ماموگرافی و کولونوسکوپی
• برخی واکسن ها

برخی از پزشکان غیر شرکت کننده ممکن است ادعایی را به مدیکر ارائه ندهند و ممکن است شما را مستقیماً برای ارائه خدمات ارائه دهند. هنگام انتخاب پزشک ، مطمئن باشید که آنها وظیفه Medicare را قبول دارند. ارائه دهندگان غیر شرکت کننده می توانند از شما بخواهند که پیش پرداخت کنید و ادعای خود را مطرح کنید.

به یاد داشته باشید ، اگر به پزشک معالج مراجعه نکردید ، نمی توانید ادعای خود را مطرح کنید. شما مسئولیت کل هزینه را دارید ، به جز مراقبت های اضطراری.

Medicare هزینه خدمات خارج از آمریكا را پرداخت نمی كند مگر در شرایط خاص مانند اورژانس وقتی كه پزشك یا امكانات آمریكا نزدیك نیست. مدیکر پس از ارائه ادعا ، این موارد را بصورت جداگانه تعیین می کند.

مدیکر در شرایط اضطراری پزشکی یا شرایط آسیب دیدگی ، خدمات در کشتی های مسافربری را پرداخت می کند. اگر پزشک معالج شما مجاز به تمرین در ایالات متحده است ، و اگر در مواقع اضطراری خیلی از یک مرکز آمریکایی خیلی دور هستید ، می توانید در صورت داشتن قسمت B ، شکایت کنید.

بازپرداخت Medicare و مزیت Medicare (قسمت C)

مزیت Medicare یا قسمت C کمی متفاوت است زیرا بیمه خصوصی است. علاوه بر پوشش قسمت A و قسمت B ، می توانید از پوشش اضافی مانند دندانپزشکی ، بینایی ، داروهای تجویز شده و سایر موارد نیز برخوردار شوید.

بیشتر شرکت ها درخواست خدمات را ارائه می دهند. از آنجا که Medicare Advantage یک برنامه خصوصی است ، شما هرگز برای بازپرداخت از Medicare برای هر مبلغ قابل توجهی درخواست نکنید. در صورتی که مستقیماً برای هزینه های تحت پوشش صورتحساب شده باشید ، با شرکت بیمه خصوصی تقاضای بازپرداخت شما را می کنید.

گزینه های مختلفی برای برنامه های Advantage از جمله HMO و PPO وجود دارد. هر طرح دارای ارائه دهندگان درون شبکه ای و خارج از شبکه است. بسته به شرایط ، اگر ارائه دهنده خارج از شبکه را مشاهده می کنید ، ممکن است مجبور شوید شکایتی را برای بازپرداخت این طرح ارائه کنید. هنگام ثبت نام حتما از طرح قوانین مربوط به پوشش بپرسید. اگر برای خدمات تحت پوشش هزینه ای دریافت شده اید ، می توانید با شرکت بیمه تماس بگیرید تا از نحوه طرح دعوی بپرسید.

بازپرداخت مدیکر و قسمت D

قسمت Medicare قسمت D یا پوشش داروهای تجویزی از طریق برنامه های بیمه خصوصی ارائه می شود. هر طرح مجموعه ای از قوانین خاص خود را در مورد پوشش دارویی دارد. این قوانین یا لیست ها یک فرمول نامیده می شوند و آنچه می پردازید مبتنی بر سیستم ردیف است (عمومی ، برند ، داروهای مخصوص و غیره).

داروخانه (سفارش خرده فروشی یا پستی) که در آن نسخه های خود را پر می کنید ، ادعاهای خود را برای داروهای تحت پوشش ارائه می دهید. شما باید پیش پرداخت و هرگونه بیمه مشترک را بپردازید. اگر خودتان هزینه دارویی را پرداخت کرده اید ، نمی توانید با مدیکر مدعی شوید.هر گونه ادعا به ارائه دهنده بیمه شما ارائه می شود.

دلایلی که ممکن است شما بخواهید ادعای داروهای قسمت D را مطرح کنید عبارتند از:

• شما برای واکسن پرداخت شده پرداخت کرده اید
• شما به خارج از محدوده برنامه خود سفر کرده اید و از مصرف دارو فرار کرده اید و مجبور شده اید که آنها را خریداری کنید
• در طی "وضعیت مشاهده" شما در یک اورژانس ، جراحی سرپایی یا کلینیک توسط یک داروخانه خارج از شبکه به شما دارو داده می شود.
• شما به دلیل شرایط اضطراری ایالتی یا فدرال و فاجعه به داروهای خود دسترسی پیدا نکردید و مجبور شدید آنها را بخرید

در بعضی موارد ، اگر دارو پوشانده نشده است یا هزینه آن بالاتر از حد انتظار است ، ممکن است لازم باشد از طرح درمورد پوشش بپرسید.

اگر هزینه دارویی را پرداخت کرده اید ، می توانید با پر کردن فرم درخواست تعیین مدل پوشش پوشش ، بازپرداخت را بخواهید. اگر هزینه ای برای این دارو پرداخت نکرده اید ، شما یا پزشکتان می توانید از برنامه خود برای "تعیین پوشش" یا یک استثناء بخواهید تا بتوانید دارو را تحت پوشش خود قرار دهید. همچنین می توانید برای پوشاندن دارو ، به صورت کتبی درخواست تجدیدنظر کنید.

بازپرداخت مدیکر و Medigap

Medicare 80 درصد از هزینه های تحت پوشش شما را پرداخت می کند. اگر مدیکر اصلی داشته باشید ، با پرداخت کسر ، پیش پرداخت و شرکت بیمه می توانید 20 درصد باقیمانده را بر عهده بگیرید.

برخی از افراد بیمه تکمیلی یا Medigap را از طریق بیمه خصوصی خریداری می کنند تا به پرداخت برخی از 20 درصد کمک کنند. 10 برنامه مختلف وجود دارد که گزینه های مختلف پوشش را ارائه می دهند.

Medigap تنها مواردی را تأیید می کند که توسط Medicare تأمین می شود ، و در صورت داشتن برنامه مزیت Medicare ، نمی توانید Medigap را خریداری کنید. هیچ محدودیتی برای شبکه با برنامه Medigap وجود ندارد. اگر ارائه دهنده وظیفه را بپذیرد ، آنها Medigap را می پذیرند.

اگر به ارائه دهنده ای بروید که تکالیف Medicare را بپذیرد ، پس از اینکه این ادعا را به Medicare ارسال کردید ، ممکن است با برنامه Medigap شما مانده آن پرداخت شود. به یاد داشته باشید که کارت Medigap خود را به همراه کارت Medicare در زمان خدمت به ارائه دهنده خود نشان دهید.

بعد از اینکه مدیکر سهم خود را پرداخت می کند ، مانده مانده به برنامه Medigap ارسال می شود. این طرح بسته به مزایای برنامه شما ، بخشی یا همه را پرداخت می کند. همچنین توضیحی در مورد مزایا (EOB) در مورد جزئیات پرداخت شده و چه موقع دریافت خواهید کرد.

اگر قبض صورتحساب شما پرداخت شده است یا مجبور به پرداخت پیش پرداخت هستید ، یک سال از تاریخ خدمت برای ارائه درخواستی برای بازپرداخت دارید.

چگونه ادعای بازپرداخت Medicare را مطرح می کنید؟

همانطور که قبلاً نیز اشاره کردیم ، بسیار نادر است که اگر مدیکر اصلی (قسمت A و B) دارید و اگر ارائه دهنده خدمات یک شرکت کننده است ، باید درخواست خود را مطرح کنید.

با بررسی اعلامیه خلاصه مدیکر (ارسال شده از هر 3 ماه یکبار) یا با رفتن به MyMedicare.gov ، می توانید هر گونه ادعای برجسته را مشاهده کنید.

طرح دعوی یک پروسه ساده است. این مراحل را دنبال کنید:

1. پس از مشاهده ادعاهای برجسته ، ابتدا با ارائه دهنده خدمات تماس بگیرید تا از آنها بخواهید که این ادعا را مطرح کنند. اگر آنها قادر به ارائه پرونده نیستند ، می توانید فرم را بارگیری کرده و ادعا را خودتان ثبت کنید.
2. به Medicare.gov بروید و فرم درخواست پرداخت پزشکی از CMS-1490-S را بارگیری کنید.
3. فرم را با دقت و رعایت دستورالعمل های ارائه شده پر کنید. با جزئیات توضیح دهید که چرا پرونده خود را تشکیل می دهید (پزشک نتوانسته است پرونده شما را تأمین کند ، تأمین کننده صورتحساب برای شما و غیره) ، و صورتحساب مورد نظر را با نام و آدرس ارائه دهنده ، تشخیص ، تاریخ و محل خدمت (بیمارستان ، مطب پزشک) و ارائه دهید شرح خدمات.
4. هر گونه اطلاعات حمایتی را که فکر می کنید برای بازپرداخت مفید باشد ، ارائه دهید.
5. حتماً از همه مواردی که برای سوابق خود ارسال می کنید ، کپی کرده و نگه دارید.
6. فرم را به پیمانکار مدیکر خود ارسال کنید. می توانید با مراجعه به دایرکتوری پیمانکار بررسی کنید که ادعای خود را به کجا ارسال کنید. این نیز توسط دولت در اطلاعیه خلاصه Medicare شما ذکر شده است ، یا می توانید با شماره 1-800-633-4227 با Medicare تماس بگیرید.
7. سرانجام ، اگر شما نیاز به تعیین شخص دیگری دارید تا ادعای خود را مطرح کنید یا برای شما با Medicare صحبت کنید ، باید فرم "مجوز افشای اطلاعات بهداشت شخصی" را پر کنید

خط آخر

در صورت مراجعه به ارائه دهنده مشاركت كننده ای كه وظیفه را بپذیرد ، Medicare اصلی برای بیشتر (80 درصد) هزینه های تحت پوشش قسمت A و قسمت B شما می پردازد. در صورت داشتن پوشش تکمیلی ، Medigap را نیز می پذیرند. در این حالت ، به ندرت نیاز به طرح مطالبه بازپرداخت خواهید داشت.

شما می توانید با بررسی اعلامیه خلاصه Medicare خود به صورت آنلاین یا هنگام ارسال نامه ، کلیه ادعاهای در انتظار خود را پیگیری کنید.

شما یک سال از تاریخ خدمات خود دارید تا در صورت عدم ارائه پرونده توسط ارائه دهنده ، درخواست خود را مطرح كنید.

در چند مورد ، ممکن است مجبور شوید هزینه خدمات خود را پرداخت کرده و ادعای بازپرداخت آن را مطرح کنید. این روند ساده است ، و کمک در دسترس است. در صورت سؤال ، می توانید با I-800-MEDICARE تماس بگیرید و یا به برنامه کمکهای بیمه سلامت کشور (SHIP) بروید.

اگر برنامه های خصوصی Medicare Advantage ، Medigap یا Medicare Part D را دارید ، فرم های ادعای Medicare را ثبت نکنید. پس از اینکه مدیکر این ادعا را پرداخت کرد ، Medigap پرداخت می شود.

برای برنامه های خصوصی Medicare Advantage و Part D ، مستقیماً طرح را تهیه می کنید. این ایده خوبی است که با طرح تماس بگیرید و بپرسید که چگونه یک ادعا مطرح کنید.