تعاریف مهم برای کمک به شما در پیمایش Medicare

محتوا

• اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS)
• پوشش فاجعه بار
• مراکز خدمات پزشکی و پزشکی (CMS)
• مطالبه
• بیمه سکه
• کپی
• شکاف پوششی
• قابل کسر
• سوراخ دونات
• تجهیزات پزشکی با دوام (DME)
• مرحله پایان بیماری کلیوی (ESRD)
• راهنمای اضافی
• فرمول
• دوره ثبت نام عمومی
• سازمان نگهداری بهداشت (HMO) برنامه ریزی می کند
• میزان تعدیل ماهانه مربوط به درآمد (IRMAA)
• دوره ثبت نام اولیه
• مجازات ثبت نام دیرهنگام
• پزشکی
• مزیت Medicare (قسمت C)
• مقدار تأیید شده توسط مدیکر
• مدیکر قسمت A
• Medicare قسمت B
• مدیکر قسمت C
• مدیکر قسمت D
• حساب های پس انداز مدیکر
• برنامه های Medigap
• دوره ثبت نام باز
• ثبت نام اصلی
• مدیکر اصلی
• هزینه های خارج از جیب شما
• حداکثر از جیب
• ارائه دهنده شرکت کننده
• برنامه های سازمان ارائه دهنده ترجیحی (PPO)
• حق بیمه
• ارائه دهنده مراقبت های اولیه (PCP)
• برنامه های هزینه شخصی برای خدمات (PFFS)
• برنامه های نیازهای ویژه (SNP)
• دوره ثبت نام ویژه (SEP)
• سازمان تأمین اجتماعی (SSA)
• دوره انتظار دو ساله
• اعتبارات کاری

درک قوانین و هزینه های Medicare می تواند به شما کمک کند تا برای نیازهای بهداشتی خود برنامه ریزی کنید. اما برای درک واقعی Medicare ، ابتدا باید با برخی از اصطلاحات مهم - {textend} و در عین حال اغلب گیج کننده - {textend} آشنا شوید.

حتی اگر در گذشته با بیمه سر و کار داشته باشید ، مدیکر زبان خود را دارد و از کلمات و عبارات خاصی استفاده می کند که فقط در برنامه ها و پوشش های آن اعمال می شود. دانستن معنای این اصطلاحات و نحوه کاربرد آنها در Medicare می تواند به شما کمک کند اطلاعات را مرتب کنید ، روند کار را طی کنید و بهترین انتخاب مراقبت های بهداشتی را انجام دهید.

در اینجا متداول ترین اصطلاحاتی است که ممکن است هنگام بررسی گزینه های Medicare خود مشاهده کنید:

اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS)

ALS نوعی بیماری است که باعث تحلیل رفتن عضله و در نهایت منجر به مرگ می شود. این بیماری همچنین به عنوان بیماری لو گریگ شناخته می شود که به نام لو گهریگ بازیکن بیس بال لیگ برتر ، که در سال 1941 بر اثر بیماری ALS درگذشت ، نامگذاری شده است.

اگر ALS داشته باشید ، حتی اگر 65 سال نداشته باشید ، واجد شرایط دریافت مدیکر هستید. و شما بلافاصله واجد شرایط هستید - هنگامی که شما زیر 65 سال ندارید و از کارافتادگی مزمن دارید ، {textend} بدون دوره انتظار 2 ساله معمولاً برای واجد شرایط بودن Medicare لازم است.

پوشش فاجعه بار

با دستیابی به حداکثر هزینه از جیب داروهای تجویز شده خود در سال ، شروع به دریافت آنچه تحت عنوان پوشش فاجعه بار می شود ، می کنید.

در سال 2020 ، پوشش فاجعه بار از 6،350 دلار آغاز می شود. پس از رسیدن به این مبلغ ، فقط یک حق الزحمه کوچک یا بیمه سکه برای بقیه سال سود پرداخت خواهید کرد.

مراکز خدمات پزشکی و پزشکی (CMS)

CMS یک آژانس فدرال است که بر Medicare و Medicaid و همچنین امکاناتی که با آنها قرارداد دارد نظارت می کند. مقررات منتشر شده توسط CMS تضمین می کند که کلیه امکاناتی که Medicare و Medicaid را برای پرداخت می پذیرند از استانداردهای خاصی برخوردار هستند.

مطالبه

ادعا درخواستی برای پرداخت است که به یک طرح بیمه مانند Medicare ارسال می شود. سپس ، یا مدیکر یا شرکت بیمه ای که پوشش آن را ارائه می دهد ، ادعا را پردازش می کند و به ارائه دهنده خدمات (متخصص مراقبت های بهداشتی یا مراکز درمانی) پرداخت می کند. اگر خدمات تحت پوشش نباشد یا شرایط لازم برآورده نشود ، مدیکر یا شرکت بیمه می تواند ادعا را رد کند.

بیمه سکه

هزینه بیمه سکه های یک سرویس درصدی از کل هزینه ای است که شما عهده دار آن هستید. Medicare Part B دارای 20 درصد از بیمه شده ترین خدمات تحت پوشش Medicare است. این بدان معناست که Medicare 80 درصد هزینه را پرداخت خواهد کرد و شما 20 درصد باقیمانده را پرداخت خواهید کرد.

کپی

copay یا copayment ، مبلغ تعیین شده ای است که شما برای یک سرویس خاص پرداخت می کنید. برنامه شما هزینه باقیمانده را پوشش می دهد. به عنوان مثال ، برنامه Medicare Advantage شما ممکن است برای هر ویزیت پزشک 25 دلار کپی داشته باشد.

شکاف پوششی

شکاف پوششی که سوراخ دونات نیز نامیده می شود ، به دوره ای اشاره دارد که ممکن است هزینه بیشتری برای داروهای تجویز شده خود پرداخت کنید. در سال 2020 ، هنگامی که شما و برنامه Medicare Part D شما در مجموع 4020 دلار نسبت به نسخه های خود پرداخت کرده اید ، رسماً در این پوشش قرار دارید. این دوره زمانی پایان می یابد که شما به 6،350 دلار مورد نیاز برای دریافت پوشش فاجعه بار برسید.

در گذشته ، این شکاف پوشش باعث می شد که ذی نفعان مدیکر از جیب تمام داروهای تجویز شده خود بپردازند. اما تغییرات اخیر در قوانین بیمه توسط قانون مراقبت مقرون به صرفه ، مدیریت این شکاف را آسان کرده است.

از اول ژانویه سال 2020 ، به جای پرداخت 100 درصد از جیب ، 25 درصد از هزینه داروهای عمومی و مارک دار تحت پوشش را پرداخت می کنید در حالی که در فاصله پوشش هستید.

قابل کسر

فرانشیز مبلغی است که شما برای پرداخت یک سرویس قبل از پرداخت هزینه های برنامه Medicare خود باید از جیب پرداخت کنید. در سال 2020 ، کسر Medicare Part B 198 دلار است.

بنابراین ، شما 198 دلار اول از جیب خدمات درمانی را پرداخت خواهید کرد. پس از آن ، برنامه Medicare شما شروع به پرداخت می کند.

سوراخ دونات

سوراخ دونات اصطلاح دیگری است که برای توصیف شکاف بین محدودیت پرداخت Part D و حداکثر پرداخت برای سال استفاده می شود.

تجهیزات پزشکی با دوام (DME)

DME شامل ملزومات پزشکی است که برای مدیریت یک بیماری ممکن است در خانه خود نیاز داشته باشید. DME شامل مواردی مانند مخازن اکسیژن خانگی و لوازم یا وسایل کمک حرکتی مانند واکرها است. برنامه Medicare Part B شما شامل DME است که یک پزشک تأیید شده توسط Medicare برای شما سفارش داده است.

مرحله پایان بیماری کلیوی (ESRD)

ESRD آخرین مرحله از بیماری کلیوی است که بیماری کلیوی نیز نامیده می شود. کلیه های افراد مبتلا به ESRD دیگر کار نمی کند. آنها نیاز به درمان دیالیز یا پیوند کلیه دارند.

اگر ESRD داشته باشید ، حتی اگر زیر 65 سال داشته باشید ، می توانید بدون دوره انتظار 2 ساله Medicare دریافت کنید.

راهنمای اضافی

راهنمای اضافی یک برنامه مدیکر است که به شرکت کنندگان کمک می کند تا هزینه مدیکر قسمت D. را تأمین کنند برنامه های راهنمای اضافی بر اساس درآمد شما است و می تواند در هزینه های بیمه یا حق بیمه به شما کمک کند.

فرمول

فرمول لیستی از داروهایی است که یک طرح خاص قسمت D آنها را پوشش می دهد. اگر دارویی مصرف می کنید که در فرمول برنامه شما موجود نیست ، یا باید از جیب آن را پرداخت کنید یا از پزشک خود بخواهید داروی مشابهی را که برنامه شما پوشش می دهد ، برای شما تجویز کند.

دوره ثبت نام عمومی

شما می توانید هر ساله از اول ژانویه تا 31 مارس در Medicare اصلی (قسمت های A و B) ثبت نام کنید. این به عنوان دوره عمومی ثبت نام شناخته می شود. برای استفاده از این پنجره ، باید واجد شرایط Medicare باشید اما قبلاً تحت پوشش بیمه قرار نگرفته اید.

سازمان نگهداری بهداشت (HMO) برنامه ریزی می کند

برنامه های Medicare Advantage (Part C) بسته به موقعیت مکانی شما ممکن است در چند قالب مختلف ارائه شود. HMO ها از نوع محبوب طرح مزیت هستند. اگر می خواهید با برنامه مدیکر خود هزینه ها را تأمین کنید ، با استفاده از HMO ، شما مجبورید از یک شبکه مجموعه ای از ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی استفاده کنید. همچنین اگر می خواهید به متخصصان مراجعه کنید ممکن است لازم باشد پزشک اصلی را انتخاب کنید و از آن پزشک ارجاع بگیرید.

میزان تعدیل ماهانه مربوط به درآمد (IRMAA)

مشمولان Medicare که بیش از 87،000 دلار درآمد کسب کنند ، بیش از حق بیمه ماهانه 144،60 $ قسمت B پرداخت می کنند. این حق بیمه افزایش یافته IRMAA نامیده می شود. هرچه درآمد شما بیشتر باشد ، IRMAA شما نیز بیشتر خواهد بود ، حداکثر تا 491.60 دلار.

دوره ثبت نام اولیه

دوره ثبت نام اولیه شما یک پنجره 7 ماهه است که 3 ماه قبل از ماه 65 سالگی شما شروع می شود. این زمانی است که شما برای اولین بار می توانید در Medicare ثبت نام کنید. دوره ثبت نام 3 ماه پس از ماه تولد شما به پایان می رسد.

به عنوان مثال ، اگر در آگوست سال 2020 شما 65 ساله شوید ، دوره ثبت نام اولیه شما از مه 2020 تا نوامبر 2020 ادامه دارد.

مجازات ثبت نام دیرهنگام

اگر برای اولین بار واجد شرایط شدن در Medicare در قسمت B ثبت نام نکنید ، ممکن است هنگام ثبت نام نیاز به پرداخت جریمه ثبت نام دیر هنگام داشته باشید.

به طور کلی ، برای هر سال ثبت نام نکردن 10 درصد اضافی پرداخت خواهید کرد. مبلغ مجازات به پرداخت حق بیمه ماهانه شما اضافه می شود.

در صورت واجد شرایط بودن برای ثبت نام ویژه ، جریمه ثبت نام دیرهنگام را پرداخت نمی کنید.

پزشکی

Medicaid یک برنامه بیمه درمانی است که برای افرادی با درآمد محدود طراحی شده است.برنامه های Medicaid توسط هر ایالت اجرا می شود ، بنابراین قوانین و جزئیات دقیق برنامه ممکن است متفاوت باشد.

اگر واجد شرایط Medicaid هستید ، می توانید از آن در کنار Medicare استفاده کنید و هزینه های جیبی خود را کاهش یا حذف کنید.

مزیت Medicare (قسمت C)

برنامه های Medicare Advantage را برنامه های Medicare Part C نیز می نامند. آنها توسط شرکت های خصوصی که با Medicare قرارداد بسته اند ، ارائه می شود.

برنامه های مزیت به جای Medicare اصلی (بخش A و قسمت B) جای می گیرند. تمام برنامه های Medicare Advantage باید همه مواردی را که قسمت های A و B پوشش می دهند ، پوشش دهند. به علاوه ، بسیاری از برنامه ها پوشش اضافی برای مواردی مانند مراقبت از دندان ، خدمات بینایی یا داروها را اضافه می کنند.

برنامه های Medicare Advantage حق بیمه ، کسر کسر و سایر هزینه های جیب خود را دارند.

مقدار تأیید شده توسط مدیکر

Medicare قیمت هایی را تعیین کرده است که برای خدمات بهداشتی و درمانی پرداخت خواهد کرد. این قیمت تعیین شده را مقدار تأیید شده Medicare می نامند. کلیه مراکز بهداشتی درمانی که مدیکر را قبول می کنند توافق کرده اند که این مبلغ مصوب را برای خدمات دریافت کنند.

مدیکر قسمت A

مدیکر قسمت A بیمه بیمارستان است. این موارد اقامت شما در بیمارستان و همچنین اقامت در مراکز مراقبت طولانی مدت را پوشش می دهد. همچنین می توانید مقداری از خدمات بهداشتی در منزل یا مراقبت از خوابگاه را تحت پوشش قرار دهید.

Medicare قسمت B

Medicare Part B بیمه درمانی است. مواردی مانند ویزیت پزشک ، ویزیت متخصص ، بهداشت روان و تجهیزات پزشکی با دوام را شامل می شود. بخش B همچنین شامل مراقبت های فوری و مراجعه به اورژانس است.

مدیکر قسمت C

Medicare Advantage گاهی اوقات با عنوان Medicare Part C شناخته می شود. این دو اصطلاح به یک برنامه اشاره می کنند. بنابراین ، یک قسمت Part C یک طرح مزیت است.

مدیکر قسمت D

Medicare Part D پوشش جداگانه ای برای داروهای تجویزی است. قسمت های Medicare A و B فقط پوشش دارویی با نسخه سرپایی را محدود می کنند ، بنابراین برخی از ذی نفعان تصمیم می گیرند پوشش اضافی را با طرح Part D خریداری کنند. طرح Part D شما حق بیمه جداگانه ای دارد.

حساب های پس انداز مدیکر

حساب پس انداز مدیکر (MSA) نوعی از طرح مزیت مدیکر است که دارای کسر بالا و حساب پس انداز پیوست است. MSA قصد دارد وجهی را به حساب پس انداز واریز کند که با استفاده از آن می توانید هزینه های پزشکی خود را قبل از دریافت کسر هزینه پرداخت کنید.

برنامه های Medigap

برنامه های Medigap برنامه های مکملی هستند که به شما کمک می کنند هزینه های جیبی Medicare اصلی را پرداخت کنید. 10 طرح مختلف Medigap وجود دارد.

این برنامه ها توسط شرکت هایی که با Medicare قرارداد بسته اند ، ارائه می شود. هزینه های Medigap شما بسته به ایالت شما متفاوت است.

دوره ثبت نام باز

دوره های ثبت نام آزاد هر سال در یک زمان مشخص از 15 اکتبر تا 7 دسامبر رخ می دهد. در پنجره باز ثبت نام ، می توانید برای یک طرح مزیت ثبت نام کنید ، Medigap را بخرید و موارد دیگر.

ثبت نام اصلی

دوره اصلی ثبت نام شما زمانی است که برای اولین بار در Medicare ثبت نام می کنید. این اغلب در دوره ثبت نام اولیه ، در پنجره 7 ماهه در حدود 65 سالگی شما است. اگر زیر 65 سال ندارید ، همچنین می تواند 2 سال از شروع دریافت مزایای از کارافتادگی تأمین اجتماعی بگذرد.

مدیکر اصلی

قسمتهای Medicare A و B با هم اغلب به عنوان Medicare اصلی یا Medicare سنتی شناخته می شوند. Medicare اصلی شامل بخش C (برنامه های مزیت) ، بخش D یا برنامه های Medigap نیست.

هزینه های خارج از جیب شما

هزینه های خارج از جیب شما مبالغی است که برای مراقبت های بهداشتی خود پرداخت می کنید. اینها ممکن است شامل مبلغ کسر ، سکه ، و بازپرداخت شما باشد.

حداکثر از جیب

حداکثر از جیب شما محدودیت مبلغی است که شما برای خدمات بهداشتی و درمانی تایید شده در هر سال خاص پرداخت خواهید کرد. هنگامی که به این مبلغ رسیدید ، Medicare تمام هزینه های این خدمات تأیید شده را بر عهده می گیرد.

حداکثر از جیب شما شامل وجوه تضمین و بیمه سکه است. فقط برنامه های Medicare Advantage (قسمت C) آنها را دارند. هر برنامه Medicare Advantage می تواند این مقدار را تعیین کند ، بنابراین ممکن است متفاوت باشد. در سال 2020 ، حداکثر جیب شما نمی تواند بیش از 6،700 دلار در سال باشد.

ارائه دهنده شرکت کننده

یک شرکت کننده مشارکت کننده یک ارائه دهنده خدمات بهداشتی است که برای ارائه خدمات با Medicare قرارداد می بندد یا برای طرح HMO یا PPO بخشی از شبکه است. ارائه دهندگان شرکت کننده موافقت کرده اند که مقدار تأیید شده Medicare را برای خدمات بپذیرند و با ذی نفعان Medicare معالجه کنند.

برنامه های سازمان ارائه دهنده ترجیحی (PPO)

PPOs یکی دیگر از انواع محبوب برنامه Medicare Advantage است. PPO ها مانند HMO با شبکه ای از ارائه دهندگان همکاری می کنند. اگر بخواهید مبالغ بیشتری را برای بازپرداخت یا سکه پرداخت کنید ، می توانید با PPO به خارج از شبکه بروید.

حق بیمه

حق بیمه مبلغی است که ماهانه برای پوشش بیمه پرداخت می کنید. از آنجا که اکثر مردم برای Medicare Part A حق بیمه پرداخت نمی کنند ، معمولاً فقط Medicare اصلی را پرداخت می کنید. حق بیمه قسمت B در سال 2020 144.60 دلار است.

برنامه های Medicare Advantage ، برنامه های Part D و Medigap توسط شرکت های بیمه خصوصی فروخته می شوند. این ممکن است بسته به شرکت یا برنامه ای که انتخاب می کنید ، حق بیمه متفاوتی دریافت کند.

ارائه دهنده مراقبت های اولیه (PCP)

PCP شما پزشکی است که شما را برای مراقبتهای معمول و پیشگیرانه ، مانند مراقبت های فیزیکی سالانه ، به شما می بیند. طبق برخی از برنامه های Medicare Advantage HMO ، شما باید با یک PCP درون شبکه کار کنید. و اگر به مراقبت تخصصی نیاز دارید ، PCP شما باید برای برنامه شما برای پوشش این مراقبت مراجعه کند.

برنامه های هزینه شخصی برای خدمات (PFFS)

طرح PFFS نوعی کمتر متداول در برنامه Medicare Advantage است که فاقد شبکه است و یا نیاز به داشتن پزشک اولیه دارید. در عوض ، برای هر خدمتی که از هر مرکز تأیید شده Medicare دریافت می کنید مبلغ تعیین شده ای پرداخت خواهید کرد.

برنامه های نیازهای ویژه (SNP)

برخی از شرکت ها برنامه های Medicare Advantage معروف به SNP را ارائه می دهند. SNP برای ذینفعانی که نیازهای ویژه مالی یا مراقبت های بهداشتی دارند طراحی شده است.

به عنوان مثال ، ممکن است SNP ها را به طور خاص برای موارد زیر مشاهده کنید:

• افرادی که در مراکز پرستاری زندگی می کنند
• افراد با درآمد محدود
• افرادی که یک بیماری مزمن مانند دیابت را کنترل می کنند

دوره ثبت نام ویژه (SEP)

SEP پنجره ای است که به شما امکان می دهد خارج از چارچوب زمان ثبت نام اولیه یا عمومی در Medicare ثبت نام کنید. SEP زمانی اتفاق می افتد که شما یک تغییر اساسی در زندگی داشته باشید ، مانند انتقال به یک منطقه تحت پوشش جدید یا بازنشستگی از شغلی که بیمه درمانی شما را ارائه داده است.

پس از تغییر یا رویداد زندگی خود ، یک پنجره 8 ماهه برای ثبت نام در Medicare فرصت خواهید داشت. اگر در این دوره ثبت نام کنید ، جریمه ثبت نام دیر پرداخت نمی کنید.

سازمان تأمین اجتماعی (SSA)

اداره تأمین اجتماعی (SSA) یک آژانس فدرال است که بر مزایای بازنشستگی و از کارافتادگی نظارت می کند. اگر مزایای SSA دریافت کنید ، می توانید Medicare Part A را بدون حق بیمه دریافت کنید. اگر 2 سال است که از مزایای از کارافتادگی تأمین اجتماعی استفاده می کنید ، حتی اگر زیر 65 سال نداشته باشید به طور خودکار در Medicare ثبت نام می کنید.

دوره انتظار دو ساله

اگر زیر 65 سال دارید و از کارافتادگی مزمن دارید می توانید مدیکر دریافت کنید. شما باید 2 سال قبل از شروع پوشش پزشکی ، شرایط ناتوانی در تأمین اجتماعی را داشته باشید و آن را دریافت کنید. این دوره به عنوان دوره انتظار 2 ساله شناخته می شود.

توجه به این نکته مهم است که این دوره انتظار 2 ساله در مورد افراد مبتلا به ESRD یا ALS اعمال نمی شود.

اعتبارات کاری

اعتبارات شغلی صلاحیت شما برای مزایای تأمین اجتماعی و قسمت A بدون حق بیمه را تعیین می کند. شما اعتبار کار را با نرخ 4 در سال کسب می کنید - {textend} و به طور کلی برای دریافت مزایای قسمت A یا SSA بدون حق بیمه به 40 اعتبار نیاز خواهید داشت . کارگران جوانتر که از کار افتاده اند می توانند اعتبار کمتری داشته باشند.

اطلاعات موجود در این وب سایت ممکن است در تصمیم گیری شخصی در مورد بیمه به شما کمک کند ، اما هدف شما ارائه مشاوره در مورد خرید یا استفاده از هرگونه بیمه یا محصولات بیمه نیست. Healthline Media به هیچ وجه تجارت بیمه را انجام نمی دهد و به عنوان یک شرکت بیمه یا تولید کننده در هیچ حوزه قضایی ایالات متحده مجوز ندارد. Healthline Media شخص ثالثی را که ممکن است تجارت بیمه را انجام دهد توصیه یا تأیید نمی کند.