نامه انکار Medicare: بعد چه کاری انجام دهید

محتوا

• چرا نامه انکار مدیکر را دریافت کردم؟
• انواع حروف انکار
• اعلان عمومی یا اطلاعیه عدم پوشش Medicare
• اعلامیه مزایای پیشرفته تسهیلات پرستار ماهر
• اعلامیه مزایای پیش پرداخت هزینه برای خدمات
• اطلاعیه انکار پوشش پزشکی (اعلامیه انکار یکپارچه)
• چگونه می توانم تجدید نظر کنم؟
• چه کار دیگری از من ساخته است؟
• غذای آماده

• نامه های انکار Medicare شما را به خدماتی که به دلایل مختلف تحت پوشش قرار نمی گیرند ، آگاه می سازد.
• بسته به دلیل انکار بسته های مختلفی از نامه ها وجود دارد.
• نامه های انکار باید شامل اطلاعاتی درباره نحوه استیناف تصمیم باشد.

هنگامی که مدیکر پوشش یک سرویس یا کالا یا اینکه یک کالای خاص دیگر پوشانده نشده باشد ، نامه انکار مدیکر را دریافت خواهید کرد. اگر هم اکنون مراقبت می کنید و از مزایای خود خسته شده اید ، نامه انکار نیز دریافت خواهید کرد.

پس از دریافت نامه انکار ، حق دارید تصمیم تصمیم Medicare را تجدید نظر کنید. روند درخواست تجدیدنظر بستگی به این دارد که کدام قسمت از پوشش Medicare شما رد شده است.

بیایید نگاهی دقیق تر به دلایلی که ممکن است نامه انکار دریافت کنید و مراحلی که می توانید از آنجا بردارید بررسی کنیم.

چرا نامه انکار مدیکر را دریافت کردم؟

مدیکر ممکن است به دلایل مختلف نامه های انکار را صادر کند. نمونه این دلایل عبارتند از:

• شما خدماتی دریافت کرده اید که برنامه شما از نظر پزشکی ضروری نمی داند.
• شما برنامه Medicare Advantage (قسمت C) دارید و برای دریافت مراقبت به خارج از شبکه ارائه دهنده رفتید.
• فرمول برنامه داروهای تجویزی شما شامل دارویی نیست که پزشک معالج شما تجویز کند.
• شما برای تعدادی از روزهایی که ممکن است در یک مرکز پرستاری ماهر مراقبت کنید ، به حد خود رسیده اید.

هنگامی که نامه انکار مدیکر را دریافت می کنید ، معمولاً اطلاعات خاصی در مورد چگونگی درخواست تجدید نظر در تصمیم گیری ارائه می شود. ما بعداً در این مقاله به جزئیات مراحل استیناف خواهیم پرداخت.

انواع حروف انکار

Medicare ممکن است انواع مختلفی از نامه های انکار را برای شما ارسال کند. در اینجا ، ما در مورد انواع متفاوتی از نامه هایی که ممکن است دریافت کنید ، بحث خواهیم کرد.

اعلان عمومی یا اطلاعیه عدم پوشش Medicare

در صورتی که مدیکر مراقبتهای شما را از یک مرکز توانبخشی سرپایی ، آژانس بهداشت خانه یا یک مرکز پرستار ماهر متوقف کند ، شما اعلامیه ای از عدم پوشش Medicare دریافت خواهید کرد. بعضی اوقات ، Medicare ممکن است یک ارائه دهنده پزشکی را که سپس با شما تماس می گیرد ، مطلع کند. شما باید حداقل 2 روز تقویم قبل از پایان خدمات به شما اطلاع داده شود.

اعلامیه مزایای پیشرفته تسهیلات پرستار ماهر

این نامه درباره خدمات یا کالای آینده در یک مرکز پرستاری ماهر که Medicare آن را پوشش نمی دهد ، به شما اطلاع می دهد. در این حالت ، مدیکر این خدمات را از نظر پزشکی معقول و ضروری نمی داند. این سرویس همچنین ممکن است به عنوان حضانت تلقی شود (نه مربوط به پزشکی) ، که تحت پوشش آن نیست.

اگر نزدیک به جلسه هستید یا بیش از روزهای مجاز خود را تحت قسمت Medicare Part A قرار دارید ، می توانید این اعلامیه را دریافت کنید.

اعلامیه مزایای پیش پرداخت هزینه برای خدمات

این اخطار زمانی صورت می گیرد كه مدیكر خدمات تحت بخش B. را رد كرده است. نمونه هایی از خدمات و موارد غیرممكن كه ممكن است شامل انواع درمان ، تجهیزات پزشکی و آزمایشگاه های آزمایشگاهی باشد كه از نظر پزشکی ضروری تلقی نشوند.

اطلاعیه انکار پوشش پزشکی (اعلامیه انکار یکپارچه)

این اطلاعیه برای Medicare Advantage و ذینفعان Medicaid است ، به همین دلیل به آن یک اعلامیه انکار یکپارچه گفته می شود. این ممکن است پوشش کامل یا جزئی را انکار کند یا به شما اطلاع دهد که مدیکر یک دوره درمانی که قبلاً مجاز بوده است را قطع یا کاهش می دهد.

اگر هر بخشی از نامه انکار شما برای شما هنوز ناشناخته است ، می توانید با شماره 1-800-MEDICARE با Medicare تماس بگیرید یا برای کسب اطلاعات بیشتر با شرکت بیمه خود تماس بگیرید.

چگونه می توانم تجدید نظر کنم؟

اگر احساس می کنید که Medicare در انکار پوشش خطایی مرتکب شده است ، حق دارید تصمیم را تجدید نظر کنید. نمونه هایی از اینکه ممکن است بخواهید درخواست تجدید نظر کنید شامل ادعای رد شده برای خدمات ، داروی تجویز شده ، آزمایش و یا روشی است که فکر می کنید از نظر پزشکی ضروری بوده است.

نحوه درخواست تجدیدنظر اغلب بستگی به این دارد که قسمت مدیکر تحت چه ادعایی قرار دارد. در اینجا یک راهنمای سریع در مورد زمان و چگونگی ارائه یک ادعا آورده شده است:

اگر شما مدیکر قسمت C هستید و از نحوه رفتار شما با شما در طول فرجام خواهی ناراضی هستید ، می توانید شکایت (شکایت) خود را با برنامه کمک هزینه بیمه درمانی کشور خود مطرح کنید.

روند درخواست تجدیدنظر خود را با دقت بخوانید. نامه انكار شما معمولاً شامل اطلاعات و يا حتي فرمي است كه مي توانيد براي درخواست تجديدنظر درخواست كنيد. فرم را بطور کامل از جمله شماره تلفن خود پر کنید و نام خود را امضا کنید.

از ارائه دهنده خدمات بهداشتی خود بخواهید که در مورد تجدید نظر شما کمک کند. ارائه دهنده شما می تواند بیانیه ای راجع به دلیل این روش ، آزمایش ، آزمایش ، مورد ، درمان یا داروهای مورد نظر از نظر پزشکی ضروری ارائه دهد. یک تهیه کننده تجهیزات پزشکی ممکن است در صورت لزوم بتواند نامه مشابهی ارسال کند.

چه کار دیگری از من ساخته است؟

پس از دریافت نامه انکار مدیکر و تصمیم به تجدید نظر در آن ، درخواست تجدیدنظر شما معمولاً در پنج مرحله انجام خواهد شد. این شامل:

• سطح 1: تجدید تعیین (درخواست تجدید نظر) از برنامه شما
• سطح 2: بررسی توسط یک نهاد مستقل بررسی
• مرحله 3: بررسی توسط دادخواستهای پزشکی و تجدیدنظر پزشک
• سطح 4: بررسی توسط شورای تجدید نظر مدیکر
• سطح 5: بررسی قضایی توسط یک دادگاه منطقه ای فدرال (معمولاً باید ادعایی باشد که از حداقل مبلغ دلار فراتر رود ، که برای سال 2020 1.670 دلار است)

بسیار مهم است که نامه انکار خود را با دقت بخوانید و درک کنید تا از تکذیب بیشتر در روند استیناف جلوگیری شود. همچنین می توانید اقدامات دیگری را برای کمک به شما در انجام این کار انجام دهید:

• برای اطمینان از رعایت صحیح آنها ، از قوانین برنامه خود استفاده کنید.
• تا آنجا که می توانید از ارائه دهندگان یا سایر پرسنل پزشکی کلیدی پشتیبانی کنید تا از ادعای خود حمایت کنید.
• هر فرم را با دقت و به طور دقیق پر کنید. در صورت لزوم ، از شخص دیگری بخواهید تا در ادعای خود به شما کمک کند.

در آینده با درخواست پیش گرفتن مجوز از شرکت بیمه یا Medicare می توانید از انکار پوشش جلوگیری کنید.

غذای آماده

• اگر قوانین برنامه را رعایت نکنید یا مزایای شما تمام شده است ، می توانید نامه انکار مدیکر را دریافت کنید.
• نامه نفی معمولاً شامل اطلاعاتی درباره نحوه استیناف تصمیم می شود.
• درخواست تجدیدنظر در اسرع وقت و با داشتن هرچه بیشتر جزئیات پشتیبانی می تواند به براندازی این تصمیم کمک کند.