تفاوت بین برنامه های PPO و HMO Medicare Advantage چیست؟

محتوا

• Medicare Advantage PPO چیست؟
• چگونه کار می کند
• آنچه را پوشش می دهد
• هزینه های متوسط
• هزینه های دیگر
• Medicare Advantage HMO چیست؟
• چگونه کار می کند
• آنچه را پوشش می دهد
• هزینه های متوسط
• هزینه های دیگر
• نمودار مقایسه PPO و HMO
• چگونه تصمیم بگیریم کدام یک برای شما بهتر است
• ارائه دهندگان
• پوشش
• هزینه ها
• دسترسی
• غذای آماده

مزیت Medicare (قسمت C) یک گزینه محبوب Medicare برای ذی نفعانی است که تمام گزینه های پوشش Medicare خود را تحت یک برنامه می خواهند. انواع مختلفی از برنامه های Medicare Advantage وجود دارد ، از جمله سازمانهای نگهداری بهداشت (HMO) و سازمانهای ارائه دهنده ترجیح (PPO).

برنامه های HMO و PPO به استفاده از ارائه دهندگان درون شبکه متکی هستند. با این حال ، برنامه های PPO انعطاف پذیری را با تحت پوشش قرار دادن ارائه دهندگان خارج از شبکه با هزینه بالاتر ارائه می دهند. همچنین ممکن است بین دو نوع برنامه ، تفاوت در دسترسی ، پوشش و هزینه وجود داشته باشد.

در این مقاله ، ما به تفاوت بین برنامه های Medicare Advantage PPO و HMO و نحوه تعیین بهترین نوع برنامه برای نیازهای شما خواهیم پرداخت.

Medicare Advantage PPO چیست؟

برنامه های Medicare Advantage PPO برخی از انعطاف پذیری ارائه دهندگان را برای کسانی که به آن نیاز دارند ارائه می دهد ، هرچند با هزینه بیشتر.

چگونه کار می کند

برنامه های PPO شامل ارائه دهندگان درون شبکه و خارج از شبکه ، پزشکان و بیمارستان ها است. تو پرداخت خواهی کرد کمتر برای سرویس های ارائه دهنده های درون شبکه و بیشتر برای ارائه دهندگان خارج از شبکه. طبق یک طرح PPO ، انتخاب پزشک مراقبت های اولیه (PCP) لازم نیست و همچنین مراجعه به ویزیت های تخصصی نیز نیست.

آنچه را پوشش می دهد

برنامه های PPO به طور کلی کلیه خدماتی را که برنامه Medicare Advantage پوشش می دهد ، شامل می شود:

• بیمه بیمارستان
• بیمه درمانی
• پوشش داروهای تجویزی

اگر تحت برنامه PPO خدمات بیمارستانی یا پزشکی دریافت می کنید ، استفاده از ارائه دهندگان درون شبکه می تواند به شما در جلوگیری از پرداخت هزینه های بالاتر کمک کند. از آنجا که هر یک از برنامه های PPO Medicare Advantage متفاوت است ، شما باید درباره برنامه های خاص ارائه شده در منطقه خود تحقیق کنید تا بفهمید دقیقاً موارد دیگر در هر طرح جداگانه چه مواردی را شامل می شود.

هزینه های متوسط

برنامه های PPO Medicare Advantage هزینه های زیر را دارند:

• حق بیمه ویژه برنامه. این حق بیمه می تواند از 0 دلار تا میانگین 21 دلار در ماه در سال 2021 باشد.
• حق بیمه قسمت B. در سال 2021 ، حق بیمه Part B شما بسته به درآمد شما 148.50 دلار در ماه یا بیشتر است.
• فرانشیز درون شبکه. این هزینه معمولاً 0 دلار است اما بسته به برنامه ای که ثبت نام می کنید ممکن است به 500 دلار یا بیشتر هم برسد.
• کسر دارو. این کسرها از 0 دلار شروع می شوند و بسته به برنامه PPO شما افزایش می یابند.
• پرداخت های مشترک. این هزینه ها ممکن است بسته به اینکه شما به یک پزشک مراقبت های اولیه مراجعه می کنید یا به یک متخصص و یا اینکه این خدمات در شبکه یا خارج از شبکه هستند ، متفاوت باشد.
• بیمه سکه. این هزینه به طور کلی 20 درصد از هزینه های تأیید شده Medicare شما پس از پرداخت کسر هزینه شما است.

بر خلاف Medicare اصلی ، برنامه های PPO Medicare Advantage حداکثر از جیب شما هستند. این مقدار متفاوت است اما به طور کلی در اواسط هزاران است.

هزینه های دیگر

با داشتن یک برنامه PPO ، برای دیدن ارائه دهندگان خارج از شبکه هزینه های اضافی طلبکار خواهید شد. این بدان معنی است که اگر PCP را انتخاب کنید ، به بیمارستان مراجعه کنید یا از ارائه دهنده ای که در شبکه PPO شما نیست ، به دنبال خدمات هستید ، ممکن است بیش از متوسط ​​هزینه های ذکر شده در بالا پرداخت کنید.

Medicare Advantage HMO چیست؟

برنامه های Medicare Advantage HMO انعطاف پذیری ارائه دهنده را ارائه نمی دهند ، مگر در موارد اضطراری پزشکی.

چگونه کار می کند

برنامه های HMO فقط ارائه دهندگان شبکه ، پزشکان و بیمارستانها را شامل می شود ، به جز موارد مراقبت های پزشکی فوری یا مراقبت های فوری و دیالیز خارج از منطقه. در برخی موارد ، ممکن است بتوانید از ارائه دهندگان خارج از شبکه نیز استفاده کنید ، اما 100 درصد خدمات را خودتان پرداخت خواهید کرد.

طبق برنامه HMO ، شما ملزم به انتخاب PCP درون شبکه هستید و همچنین برای مراجعه به متخصصان درون شبکه نیز باید مراجعه کنید.

آنچه را پوشش می دهد

مانند برنامه های PPO ، برنامه های HMO کلیه خدماتی را که برنامه های Medicare Advantage معمولاً پوشش می دهند ، شامل می شوند:

• بیمه بیمارستان
• بیمه درمانی
• پوشش داروهای تجویزی

هنگامی که به دنبال خدمات بیمارستان یا پزشکی هستید ، باید از لیست ارائه دهندگان درون شبکه ای که برنامه های HMO شما پوشش می دهد انتخاب کنید. اگر به دنبال خدمات خارج از لیست ارائه دهندگان درون شبکه برنامه خود هستید ، ممکن است مجبور باشید مبلغ کامل آن خدمات را پرداخت کنید.

با این حال ، در شرایط اضطراری ، مانند هنگام مسافرت ، ممکن است بسته به شرایط خاص برنامه خود تحت پوشش قرار بگیرید.

هزینه های متوسط

برنامه های Medicare Advantage HMO همان هزینه های پایه را دارند که برنامه PPO شامل برنامه ماهانه و حق بیمه های قسمت B ، کسورات ، و پرداخت های مشترک و بیمه سکه ها را در بر می گیرند. طبق قانون ، برنامه HMO شما همچنین حداکثر سالانه از جیب هزینه های شما را پرداخت می کند.

هزینه های دیگر

از آنجا که برنامه های HMO به دنبال خدمات در شبکه هستند ، معمولاً مجبور به پرداخت هزینه های اضافی نخواهید بود ، مگر اینکه تصمیم بگیرید از ارائه دهندگان خارج از شبکه استفاده کنید. در شرایط اضطراری ، ممکن است هزینه های اضافی بدهکار باشید ، اما باید با برنامه خود بررسی کنید که این هزینه ها چیست.

نمودار مقایسه PPO و HMO

شباهت های زیادی بین برنامه های Medicare Advantage PPO و HMO وجود دارد ، مانند هزینه های حق بیمه ، کسورات و سایر هزینه های طرح. بیشتر اختلافات بین این دو نوع برنامه اساساً به پوشش و هزینه خدمات درون شبکه ای و خارج از شبکه بستگی دارد.

در زیر یک نمودار مقایسه ای ارائه می شود که هر طرح از نظر پوشش و هزینه ارائه می دهد.

مهم نیست که نوع برنامه Medicare Advantage را انتخاب می کنید ، همیشه به گزینه های خاص پوشش و هزینه های مرتبط با برنامه ای که انتخاب می کنید بسیار توجه داشته باشید. از آنجا که طرح های مزیت توسط شرکت های بیمه خصوصی ارائه می شوند ، ممکن است در آنچه می توانند ارائه دهند و آنچه که تصمیم به اتهام دارند ، متفاوت باشند.

چگونه تصمیم بگیریم کدام یک برای شما بهتر است

انتخاب بهترین برنامه Medicare Advantage کاملاً به وضعیت پزشکی و مالی شخصی شما بستگی دارد. آنچه برای شخص دیگری مفید است ممکن است برای شما مفید نباشد ، بنابراین مهم است که تحقیق خود را در مورد برنامه های منطقه خود انجام دهید.

در اینجا چند نکته وجود دارد که باید هنگام انتخاب ثبت نام در طرح PPO یا HMO Advantage در نظر بگیرید.

ارائه دهندگان

اگر به انعطاف پذیری ارائه دهنده خدمات اهمیت می دهید ، ممکن است یک طرح PPO به نفع شما باشد ، زیرا هم خدمات درون شبکه ای و هم خدمات خارج از شبکه را پوشش می دهد. با این حال ، این فقط در صورت داشتن گزینه مالی برای بازدید از ارائه دهندگان خارج از شبکه ، ممکن است برای شما یک گزینه باشد ، زیرا این صورتحساب های پزشکی می توانند به سرعت اضافه شوند.

اگر فقط با استفاده از ارائه دهندگان درون شبکه خوب هستید ، یک طرح HMO به شما امکان می دهد بدون بار مالی اضافی در شبکه بمانید.

پوشش

طبق قانون ، تمام برنامه های Medicare Advantage باید حداقل قسمت Medicare قسمت A و قسمت B. را پوشش دهند علاوه بر این ، تقریباً همه برنامه های Advantage داروهای تجویزی ، بینایی و خدمات دندانپزشکی را نیز پوشش می دهند. این گزینه های پوشش خاص هر طرح است ، اما معمولاً تفاوت عمده ای بین گزینه های پوشش بیشتر برنامه های PPO و HMO Advantage وجود ندارد.

نکته دیگری که باید در نظر گرفت این است که آیا تحت تأثیر وضعیت پزشکی شخصی شما تحت پوشش برنامه های PPO و HMO قرار می گیرد. به عنوان مثال ، پیشنهاد می شود که افرادی که دارای شرایط مزمن بهداشتی هستند ، بیشتر از برنامه های HMO انصراف می دهند و در انواع دیگر برنامه های بهداشتی مانند موارد دیگر ثبت نام می کنند.

هزینه ها

برنامه های Medicare Advantage PPO و HMO بسته به اینکه در کدام کشور زندگی می کنید و نوع پوشش مورد نظر شما ممکن است در هزینه های آنها متفاوت باشد. مهم نیست که کدام ساختار را انتخاب کنید ، همه پیشنهادات طرح می توانند هزینه های حق بیمه ، کسر کسر ، بازپرداخت و بیمه سکه را دریافت کنند. میزان هر یک از این هزینه ها به برنامه ای که انتخاب می کنید بستگی دارد.

همچنین ، در نظر بگیرید که بسته به ارائه دهندگانی که می بینید ، ممکن است هزینه های اضافی در ارتباط با برنامه شما باشد. به عنوان مثال ، اگر با یک برنامه PPO به یک ارائه دهنده خارج از شبکه مراجعه کنید ، هزینه بیشتری از جیب این خدمات را پرداخت خواهید کرد.

دسترسی

برنامه های Medicare Advantage مبتنی بر مکان هستند ، به این معنی که شما باید در ایالتی که در حال حاضر در آن زندگی می کنید ثبت نام کرده و خدمات پزشکی دریافت کنید. این بدان معنی است که برنامه های PPO و HMO بسته به محل زندگی شما ممکن است متفاوت باشد.

برخی از شرکت های خصوصی فقط یک نوع طرح را ارائه می دهند ، در حالی که برخی دیگر ساختارهای مختلفی برای انتخاب دارند. محل زندگی شما برنامه ، میزان پوشش و هزینه هر یک از برنامه های Medicare Advantage را که انتخاب می کنید تعیین می کند.

غذای آماده

برنامه های Medicare Advantage PPO و HMO یک گزینه عالی بیمه برای افرادی است که می خواهند تحت یک چتر تحت پوشش Medicare قرار بگیرند.

در حالی که بین این دو نوع طرح شباهت وجود دارد ، اما در دسترسی ، پوشش و هزینه نیز تفاوت وجود دارد. هنگام انتخاب بهترین ساختار برنامه Medicare Advantage برای خود ، حتماً اولویت های ارائه دهنده ، وضعیت مالی و نیازهای پزشکی خود را در نظر بگیرید.

هر زمان که برای انتخاب یک طرح مزیت Medicare آماده شدید ، برای اطلاعات در مورد برنامه های منطقه خود به ابزار برنامه یاب Medicare مراجعه کنید.

این مقاله برای انعکاس اطلاعات 2021 مدیکر ، در 17 نوامبر سال 2020 به روز شد.

اطلاعات موجود در این وب سایت ممکن است در تصمیم گیری شخصی در مورد بیمه به شما کمک کند ، اما هدف شما ارائه مشاوره در مورد خرید یا استفاده از هرگونه بیمه یا محصولات بیمه نیست. Healthline Media به هیچ وجه تجارت بیمه را انجام نمی دهد و به عنوان یک شرکت بیمه یا تولید کننده در هیچ حوزه قضایی ایالات متحده مجوز ندارد. Healthline Media شخص ثالثی را که ممکن است تجارت بیمه را انجام دهد توصیه یا تأیید نمی کند.